상담하다 보면 큰 병원비를 치르신 분들이 뒤늦게 이런 질문을 하십니다. "건강보험공단에서 본인부담상한제 환급금이 나온다는데, 실비는 그대로 받는 거죠?"
결론부터 말씀드리면, 환급받는 만큼은 실손보험에서 보상되지 않습니다. 금융감독원은 「최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항」(2025.3.10. 발표)에서 본인부담상한제 환급금은 실손보험 보상대상에서 제외된다는 대법원 판결을 소개했습니다. 같은 자료는 비슷한 사안이라도 가입 내역과 사실관계에 따라 최종 판단이 달라질 수 있다고 적고 있습니다.
실손보험은 자기부담금 제외 후 보장되는 보험입니다.
알아두실 용어 4가지
| 용어 | 뜻 |
|---|---|
| 본인부담상한제 | 환자가 부담한 연간 의료비(급여 부분)가 소득분위별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다 |
| 본인부담 상한액 | 소득수준에 따라 달리 정해지는 연간 기준 금액입니다. 해마다 바뀝니다 |
| 환급금 | 상한액을 넘겨 낸 의료비 가운데 공단이 돌려주는 금액입니다 |
| 이득금지 원칙 | 손해보험은 실제 손해를 보상하는 것이어서, 손해를 넘는 이득을 주지 않는다는 원칙입니다 |
무엇이 다툼이었나
금융감독원 자료가 소개한 사례는 이렇습니다. 한 해 동안 여러 치료를 받은 분이 실손 보험금을 청구했는데, 보험회사는 청구금액 가운데 국민건강보험법상 본인부담상한액을 넘는 금액은 보상대상이 아니라며 지급을 거부했습니다.
청구한 분은 자신이 가입한 실손보험 약관에는 본인부담상한제 환급금을 보상하지 않는다는 조항이 없다고 주장했습니다. 자료에 따르면 실손보험 약관은 표준화(2009년 10월) 이후에는 환급금을 보상하지 않는다고 명시하고 있고, 그 이전 약관에는 명시적인 규정이 없습니다.
본인부담상한제는 급여 부분에 적용되는 제도입니다. 자료의 설명에 따르면, 한 해 동안 낸 의료비 가운데 급여 부분 본인부담금이 소득수준에 따라 정해진 상한액보다 크면 그 초과액을 건강보험공단이 부담합니다. 비급여 부분의 본인부담금은 이 계산에 들어가지 않습니다.
법원이 본 기준
자료에 정리된 법원의 판단은 두 갈래입니다.
- 넘는 금액은 환자의 부담이 아닙니다. 국민건강보험법 등 관련 법령에 따르면 본인부담상한액을 넘는 금액은 환자가 아니라 건강보험공단이 부담하는 비용입니다. 실손보험은 보험사고의 손해를 보상하는 손해보험의 일종이므로, 공단에서 환급받은 부분은 실손보험의 보상대상이라고 할 수 없다고 봤습니다.
- 약관에 조항이 없던 시기의 계약도 같습니다. 가입 당시 약관에 그런 규정이 없었고 이후 제정된 표준약관에 그 내용이 들어갔더라도, 실손보험 약관 해석이 달라지는 것은 아니라고 했습니다.
금융감독원은 이 해석이 실손보험 가입 시기와 관계없이 같게 적용된다는 점을 보험금 청구 때 참고하라고 당부했습니다.
같은 원리로 빠지는 금액
자료는 같은 원리가 적용된 판결 두 가지를 함께 실었습니다.
| 항목 | 자료가 전한 판단 |
|---|---|
| 위험분담제 환급금 | 약제비용을 전액 낸 뒤 제약회사로부터 환급받은 금액은 실제로 부담한 비용이 아니어서 보상대상이 아닙니다 |
| 지인할인 등 병원 할인금액 | 할인받은 금액은 환자가 실제로 부담한 것이 아니어서 보상대상이 아닙니다 |
위험분담제는 대체 치료법이 없는 항암제나 희귀질환 치료제처럼 효능·효과가 불확실한 신약에 대해 제약회사가 비용 일부를 분담하는 제도입니다. 환자는 약제비용을 전액 본인부담으로 낸 뒤, 정해진 환급률만큼을 나중에 돌려받습니다. 자료가 소개한 사례에서도 면역항암제를 처방받아 비용 전액을 낸 분이 제약회사로부터 일부를 환급받았고, 보험회사는 환급받은 금액을 보상대상에서 뺐습니다. 법원은 실손보험 약관에 비추어 실제로 부담하는 부분만이 보험금 지급대상이라고 봤고, 이런 내용은 별도 설명이 없어도 충분히 예상할 수 있어 설명의무 대상이 아니라고 했습니다.
지인할인 사례도 같습니다. 여러 병원에서 입원치료를 받으면서 비급여 진료비 일부를 "지인 할인" 명목으로 할인받은 분에게, 보험회사는 할인금을 뺀 나머지 금액에 대해서만 보험금을 지급했습니다. 법원은 할인 후 진료비용이 병원과 환자의 약정으로 정해진 금액이고, 할인된 금액은 환자가 실제로 부담한 비용이 아니라고 판단했습니다.
세 가지 모두 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니어서 실손보험 보상대상에서 제외된다는 점이 같습니다.
청구하실 때 볼 것
큰 병원비를 실손으로 청구하실 때는 세 가지를 함께 보시는 편이 안전합니다. 한 해 동안 낸 급여 본인부담금이 얼마나 되는지, 내 소득분위의 상한액이 어느 구간인지, 그리고 내 실손 약관이 환급금을 어떻게 적고 있는지입니다.
신순주 지사장의 한 줄 조언
병원비가 크게 나온 해일수록 실손만 믿고 계산하시면 어긋납니다. 공단에서 돌려받는 금액은 실손에서 빠진다는 것을 먼저 놓고 계산하십시오.
마지막으로
치료비가 커질수록 실손이 메워 주는 범위는 "내가 최종적으로 부담한 금액"으로 좁혀집니다. 그래서 큰 병에 대비한 계획은 실손 하나로 세우기 어렵고, 진단을 받았을 때 정해진 금액이 나오는 담보가 어디에 얼마나 있는지를 함께 봐야 합니다.
전 계약을 담보 단위로 펼쳐 보시면, 실손이 맡는 부분과 진단·수술처럼 다른 담보가 맡는 부분이 한 장에 정리됩니다. 큰 병원비를 걱정하신다면 그 표를 먼저 보시기를 권합니다.