상담하다 보면 수술이나 치료 뒤에 예상하지 못한 결과를 겪으신 분들이 이렇게 물으십니다. "병원 치료를 받다가 생긴 일인데, 이것도 상해보험으로 청구할 수 있나요?"
결론부터 말씀드리면, 의료과실이 객관적으로 입증된 경우에는 약관이 정한 상해사고에 해당할 수 있습니다. 금융감독원은 「주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항 -의료과실 사고 및 고지의무 관련 -」(2025.11.6. 발표)에서 의료과실로 인한 사고가 상해보험금 지급사유로 인정된 분쟁사례와, 고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 그 위반사항과 관련 없는 보험사고에는 보험금이 지급된다는 사례를 함께 안내했습니다. 같은 자료는 보험약관과 구체적 사실관계에 따라 판단이 달라질 수 있다고 적고 있습니다.
알아두실 용어 4가지
| 용어 | 뜻 |
|---|---|
| 상해 | 표준약관은 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해라고 정의합니다 |
| 외래성 | 사고의 원인이 신체 내부의 질병이 아니라 외부 요인에 있다는 뜻입니다 |
| 부작위 | 해야 할 조치를 하지 않은 것입니다. 자료에서는 오진으로 치료시기를 놓친 경우를 가리킵니다 |
| 고지의무 | 보험에 가입할 때 청약서의 질문사항에 대해 사실대로 알려야 할 의무입니다 |
수술에 동의했어도 과실까지 동의한 것은 아닙니다
자료의 첫 번째 사례입니다. 한 분이 1차 병원에서 수술을 받고 퇴원했으나 의식저하로 대학병원에 입원해 치료를 받던 중 사망했습니다. 병원은 부적절한 수술에 대한 의료과실을 인정하고 유족과 합의했습니다. 유족은 상해사망보험금을 청구했지만, 보험회사는 예상 가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고를 인정하지 않았습니다.
금융감독원이 적은 처리 결과는 달랐습니다. 피보험자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없고, 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 약관에서 규정한 상해에 해당한다는 것입니다. 그래서 보험금이 지급됐습니다.
자료는 같은 취지의 대법원 판결(2010.8.19. 선고)도 함께 실었습니다. 질병 치료를 위한 수술 과정에서 의료과실로 상해를 입은 경우, 수술에 동의했더라도 그 결과까지 동의하거나 예견했다고 볼 수 없으며 우연한 사고에 해당한다는 내용입니다.
여기에는 단서가 하나 붙어 있습니다. 금융감독원은 이 시사점에 병원 측과 피보험자 측의 합의 사실 등 객관적으로 의료과실이 입증된 경우라는 주석을 달았습니다. 치료 결과가 좋지 않았다는 사실만으로 상해가 되는 것이 아닙니다.
오진으로 치료시기를 놓친 경우
두 번째 사례는 의료진이 무엇을 잘못 했는지가 아니라, 해야 할 것을 하지 않은 경우입니다. 한 분이 허리 통증으로 대학병원에서 통원치료를 받아 오다가 갑자기 거동이 불가능해져 응급수술을 받았으나 하지마비 장해가 남았습니다. 병원은 오진으로 인한 의료과실을 인정했습니다. 보험회사는 직접적인 의료행위가 아니라 적시에 조치가 이뤄지지 않은 것일 뿐이어서 상해의 외래성이 인정되지 않는다며 지급하지 않았습니다.
처리 결과는 이렇습니다. 상해의 요건인 외래성은 신체 내부의 질병이 아닌 외부 요인에 의한 것을 뜻하고, 부작위에 의한 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실과 달리 볼 수 없으므로 외래성을 인정해 보험금을 지급했습니다.
| 자료의 사례 | 다툼이 된 지점 | 처리 결과 |
|---|---|---|
| 수술에 대한 의료과실 | 예상 가능한 수술 부작용인지 | 우연한 외래의 사고로 보아 상해 인정 |
| 오진으로 치료시기를 놓침 | 조치를 하지 않은 것도 외래의 사고인지 | 작위와 달리 볼 수 없어 외래성 인정 |
금융감독원의 유의사항은 이렇게 적혀 있습니다. 의료기관의 의료과실로 사망, 장해 등 사고가 발생한 경우 보험계약에서 보장하는 상해사고에 해당될 수 있으므로, 상해담보 가입 여부와 약관 등을 확인하고 보험금을 청구할 수 있다는 것입니다.
고지의무 위반이 있어도 관련 없는 사고는 따로 봅니다
같은 자료는 고지의무에 관한 사례도 실었습니다. 어깨질환에 대한 수술 필요 소견을 알리지 않고 가입한 분이 이후 상해사고로 어깨를 다쳐 보험금을 청구했고, 보험회사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다.
처리 결과는 두 갈래입니다. 고지의무 위반으로 인한 계약 해지는 타당하다고 봤습니다. 다만 고지의무 위반사항인 과거 질병력과 상해사고 사이에 인과관계가 없으므로, 상법과 약관에 따라 보험금은 지급하도록 했습니다. 자료에 실린 표준약관 조항은 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 약정한 보험금을 지급한다고 적고 있습니다.
그렇다고 알리지 않아도 된다는 뜻은 아닙니다. 금융감독원은 같은 자리에서 청약서의 질문사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 이를 위반하면 계약이 해지되거나 보험금을 지급받지 못할 수 있다고 분명히 적었습니다. 계약 해지 자체는 이 사례에서도 그대로 인정됐습니다.
판단에 걸려 있는 세 가지
- 의료과실이 객관적으로 입증됐는지. 자료의 두 사례 모두 병원이 과실을 인정한 경우였습니다.
- 상해 담보가 있는지. 상해사망, 상해후유장해처럼 상해를 지급사유로 하는 담보가 계약에 들어 있어야 청구할 자리가 생깁니다.
- 약관의 상해 정의와 구체적 사실관계. 자료는 사례마다 판단이 달라질 수 있다고 밝혔습니다.
신순주 지사장의 한 줄 조언
병원에서 생긴 일이라고 해서 질병 담보만 떠올리실 일은 아닙니다. 의료과실이 입증된 사고라면 상해 담보가 어느 계약에 얼마나 들어 있는지부터 보셔야 합니다.
마지막으로
상담하다 보면 상해 담보가 어느 계약에 들어 있는지 모르고 계신 분이 많습니다. 상해사망이나 상해후유장해가 여러 계약의 특약에 나뉘어 들어 있으면, 증권을 한 장씩 봐서는 합계가 보이지 않습니다.
전 계약을 담보 단위로 펼쳐 보시면, 상해 담보와 질병 담보가 어느 계약에 얼마씩 들어 있는지 한 장에 정리됩니다. 청구할 수 있는 자리가 어디인지는 그 표가 나온 뒤에 보입니다.