상담하다 보면 발바닥 티눈으로 병원을 여러 번 다니신 분들이 같은 질문을 하십니다. "티눈 제거도 수술비 보험금이 나오나요?"
결론부터 말씀드리면, 약관에 달려 있습니다. 금융감독원은 「최근 판례로 알아보는 실손보험 등 관련 소비자 유의사항」(2025.3.10. 발표)에서 질병수술비 특약에 피부질환을 보상하지 않는다는 규정이 있으면 티눈제거술은 보상대상에서 제외된다는 대법원 판결을 소개했습니다. 같은 자료는 비슷한 사안이라도 가입 내역과 사실관계에 따라 최종 판단이 달라질 수 있다고 적고 있습니다.
실손보험은 자기부담금 제외 후 보장되는 보험입니다.
알아두실 용어 4가지
| 용어 | 뜻 |
|---|---|
| 질병수술비 특약 | 질병으로 수술을 받았을 때 약관에 정한 금액을 지급하는 특약입니다 |
| 보험금을 지급하지 않는 사유 | 약관이 보험금을 지급하지 않는다고 정해 둔 경우입니다. 면책 사유라고도 부릅니다 |
| 냉동응고술 | 금융감독원 자료의 사례에서 티눈 제거에 쓰인 시술입니다 |
| 특별약관 | 주계약에 덧붙는 특약의 약관입니다. 지급 사유와 지급하지 않는 사유가 여기에 적혀 있습니다 |
무엇이 다툼이었나
금융감독원 자료가 소개한 사례는 이렇습니다. 한 가입자가 8개 병원에서 티눈 등을 제거하려고 냉동응고술을 모두 264회 받고 수술보험금을 청구했습니다. 보험회사는 티눈이 질병수술비 특별약관에서 정한 보험금 부지급 사유에 해당한다며 지급을 거부했습니다. 이 다툼은 대법원까지 갔고, 자료가 소개한 것은 2023년 9월 14일 선고된 판결입니다.
금융감독원은 이 판결을 소개한 이유도 함께 적었습니다. 새로운 의료기술이 나오고 비급여 과잉진료 논란이 이어지면서 소비자와 보험회사 사이의 분쟁이 늘고 있고, 실손보험과 질병보험의 수술비 특약 등에서 보상 여부와 범위를 다룬 대법원 판결이 여럿 선고됐다는 것입니다. 금융분쟁조정의 기준이 되는 판례와 유의사항을 미리 알려 소비자 피해를 예방하려는 취지라고 밝혔습니다.
약관에는 이렇게 적혀 있습니다
자료는 질병수술비 특별약관의 예시를 함께 실었습니다. 보험금을 지급하지 않는 사유를 정한 조항에 아래와 같은 피부질환이 나열되어 있습니다.
| 조항 | 예시로 적힌 피부질환 |
|---|---|
| 보험금을 지급하지 않는 사유 | 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 |
조항의 머리말은 이렇게 되어 있습니다. 회사는 나열한 사유 가운데 어느 한 가지의 경우로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않는다는 것입니다. 수술을 받았다는 사실만으로 지급이 정해지는 것이 아니라, 그 수술의 원인이 된 질환이 이 조항에 들어가는지를 함께 본다는 뜻입니다.
자료에 실린 이 예시 목록에는 "티눈"이라는 단어가 적혀 있지 않습니다.
법원이 본 기준
자료에 따르면 법원은 티눈이 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했습니다.
금융감독원은 질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책 규정이 있다면 티눈제거술을 받았더라도 보상받을 수 없으므로, 가입한 보험계약의 약관을 주의해서 살펴보라고 당부했습니다.
내 약관에서 볼 곳
수술비 특약의 약관 문구는 계약마다 다를 수 있습니다. 확인하실 곳은 세 군데입니다.
- 특약 이름. 청구하려는 담보가 질병수술비 특약인지부터 봅니다.
- 보험금을 지급하지 않는 사유. 피부질환을 나열한 조항이 있는지, "등 피부질환"처럼 범위를 넓히는 표현이 있는지 봅니다.
- 받은 시술. 진료기록에 적힌 질환명과 시술명이 그 조항의 피부질환에 해당하는지 대조합니다.
수술비 보험금을 청구하실 때 진단서나 진료기록에 적힌 질환명이 약관의 어느 조항에 닿는지를 먼저 맞춰 보시면, 청구 뒤에 다툼이 생길 자리를 미리 알 수 있습니다. 이 판결은 약관 문구를 바탕으로 한 판단이므로, 내 약관에 같은 조항이 없다면 결론도 달라질 수 있습니다. 시술을 여러 번 받으실 계획이라면 청구하시기 전에 약관부터 보시는 편이 안전합니다.
같은 자료가 함께 짚은 것
이 자료는 수술비 특약과 함께 실손보험에 관한 판결도 정리했습니다. 백내장 수술을 받더라도 실질적인 입원치료 필요성이 인정되지 않으면 통원의료비만 보상받을 수 있다는 것, 그리고 본인부담상한제 환급금이나 병원에서 할인받은 금액처럼 최종적으로 환자가 부담하지 않은 금액은 실손보험 보상대상에서 제외된다는 것입니다.
수술비 특약이든 실손보험이든 공통점이 있습니다. 치료를 받았다는 사실보다 약관에 적힌 지급 사유와 지급하지 않는 사유가 결과를 정한다는 점입니다. 금융감독원이 판결을 모아 안내한 이유도, 청구하기 전에 약관을 먼저 보라는 데 있습니다.
신순주 지사장의 한 줄 조언
수술비 보험금은 시술 이름이 아니라 약관 문구가 정합니다. 티눈처럼 여러 번 받는 시술일수록, 받기 전에 지급하지 않는 사유부터 읽어 보십시오.
마지막으로
상담하다 보면 수술비 담보가 여러 계약에 나뉘어 들어 있는 분이 많습니다. 이름이 비슷한 특약이라도 약관 문구는 서로 다를 수 있습니다. 어느 계약의 어느 특약이 이번 시술에 해당하는지는 계약을 하나씩 열어서는 알기 어렵습니다.
전 계약을 담보 단위로 펼쳐 보시면, 수술비 담보가 어느 계약에 얼마씩 들어 있는지 한 장에 정리됩니다. 그 표를 놓고 약관을 대조하시면 청구할 곳과 아닌 곳이 갈립니다.